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TRATTAMENTO DELLE LESIONI CAROTIDEE ASINTOMATICHE

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TRATTAMENTO DELLE LESIONI CAROTIDEE ASINTOMATICHE Il problema delle placche carotidee , che ai giorni nostri vista la maggior informazione sulla prevenzione ( mediante ecocolordoppler TSA) si riscontrano molto più frequentemente rispetto al passato , non è solo di tipo diagnostico ma prevalentemente terapeutico. Molto frequentemente ci troviamo di fronte a pazienti portatori di placche carotidee ma completamente asintomatici , è qui che la scelta dell’opzione terapeutica potrà portare benefici non nell’immediato ma nel futuro. Dopo la cardiopatia ischemica e il cancro , la prima causa di morte accertata è lo stroke. Per stroke o ictus (sin. apoplessia , attacco apoplettico , colpo apoplettico),  si intende un evento vascolare cerebrale patologico, con conseguente perturbazione acuta della funzionalità encefalica, focale o generalizzata. Per lesione carotidea asintomatica si intende una placca carotidea che non abbia causato disturbi neurologici , la diagnosi viene fatta mediante ecocolordoppler TSA , angio RM TSA o Angio TAC TSA. Ai giorni nostri , in cui lo stile di vita è notevolmente cambiato rispetto al passato , è opportuno sottoporsi , anche in assenza dei fattori di rischio che vedremo di seguito , ad un ecocolordoppler TSA ( Tronchi sovra aortici) verso i 35 aa. Successivamente a seconda del referto  e dei fattori di rischio individuali si potrà programmare o una terapia curativa , una terapia preventiva , l’esecuzione di ulteriori esami diagnostici o un cambiamento dei fattori di rischio modificabili. I principali fattori di rischio per cui è utile sottoporsi ad un esame TSA sono: Ipertensione , obesità , famigliarità , dislipedimie , diabete , fumo di sigaretta , sedentarietà. In corso di esame ecografico si è dimostrato che le caratteristiche della placca carotidea che espongono maggiormente ad ictus siano : la percentuale di stenosi , la morfologia ( max se presenza di ulcere o disomogeneità interne). Fino a pochi anni fa l’unico criterio che definiva un trattamento medico o chirurgico era il grado di stenosi che doveva essere superiore al 75% per dover intervenire con un ‘operazione sulla lesione. Ad oggi come già precedentemente accennato si valutano altri criteri quali la morfologia della e quindi la presenza di escavazioni , assottigliamento del cappuccio fibroso , ecogenicità. Alcuni autori associano il rischio emboligeno alla presenza di microemboli , unicamente valutabili mediante un doppler transcranico. In presenza di una placca e di un paziente con determinate caratteristiche , una volta modificati i fattori di rischio , la prevenzione si attua mediante l’uso di antiaggreganti ( ASA o clopidogrel). L’uso degli ASA è tutt’ora controverso e recenti nuovi pareri propendono per una maggior efficacia del Clopidogrel. In generale i criteri per selezionare pazienti ad alto rischio sono : progressione della stenosi nel tempo , anamnesi con episodi di ictus o TIA , emorragie intraplacca , instabilità della lesione. Dal punto di vista chirurgico si può dire che una lesione che non superi il 60% di stenosi senza presentare particolari caratteristiche morfologiche della placca debba essere trattata unicamente con una terapia farmcologica. Per definire quando una placca necessiti di un trattamento chirurgico la variabili da considerare sono essenzialmente 3 : il paziente , la placca , il tipo di intervento. Il Paziente: i risultati migliori si hanno con pazienti di sesso maschile giovani( 50/60 aa) che presentino lesioni in evoluzione nonostante la terapia farmacologica e la modifica delle abitudini di vita non idonee. Ricordiamo sempre che il 30/40% delle lesioni carotidee si associa a lesioni coronariche , che andrebbero comunque trattate. Da notare che la lesione carotidea va sempre trattata in modo prioritario rispetto ad altri interventi la cui buona riuscita sarebbe negativamente condizionata dalla presenza della placca. La placca: E’ ormai assodato che non si trattano (tranne particolarissimi casi) chirurgicamente placche con stenosi inferiori al 60%. La diagnostica moderna riesce pero a definire quando una placca sia vulnerabile e quindi pericolosa anche in assenza di un quadro neurologico chiaro. Le caratteristiche della placca sono quelle già menzionate in precedenza : localizzazione , estensione , ecogenicità , superficie , aderenza alla parete vasale e presenza di neovascolarizzazione. L’intervento: Generalmente lo stenting ( dilatatore da porre in corrispondenza della placca con metodica endovasale) è da utilizzarsi unicamnete quando la procedura aperta ( endoarteriectomia carotidea) non sia effettuabile per il rischio  di complicanze. L’endoarteriectomia carotidea è un intervento eseguibile in anestesia locale che non compromette minimamente le capacità cardio/respiratorie/renali del paziente. Le contrindicazioni sono invece rappresentate da stenosi distali , lesioni controlaterali di nervi cranici , collo non in condizioni ottimali per l’intervento ( pregresse patologie o operazioni chirurgiche) , irradiazioni cervicali , infezioni , condizioni morfologiche particolari. Concludendo si può  dire che l’ecocolordoppler TSA è un esame non invasivo e consigliabile dai 35 aa di età. In caso di riscontro di una placca per definire una strategia terapeutica sia questa medica , di modifica dello stile di vita o chirurgica oltre all’importanza della placca in se con tutte le sue caratteristiche , riveste ulteriore interesse lo stato del paziente e le sue abitudini.

ECOCOLORDOPPLER TRONCHI SOVRAORTICI (TSA) – Nozioni sintetiche per il paziente

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COS’È

L’ecocolordoppler dei tronchi sovraortici o TSA è un esame ecografico dinamico del circolo arterioso carotideo/vertebrale eseguito al fine di valutare la presenza di patologie vascolari a carico del distretto in esame. È ad oggi il gold standard (esame di riferimento) per la diagnosi delle patologie carotidee e vertebrali a causa della NON invasività  , della accuratezza diagnostica e per l’assenza di controindicazioni. In passato l’esame produceva informazioni unicamente sulle caratteristiche morfologiche dei vasi esplorati ( decorsi dei vasi arteriosi , presenza di aneurismi o tortuosità), sulla presenza di placche ( ispessimenti della parete) sulle loro caratteristiche e sulla valutazione del grado di stenosi ( restringimento causato dalle placche) oltre che sulla presenza di tumori glomici o sindromi da furto della succlavia. Ad oggi mediante l’evoluzione delle tecnologie possiamo avvalerci di macchinari che riescono a misurare in modo automatico lo spessore delle media e dell’intima , RFQIMT  ( gli strati più interni dell’arteria) e a dare così elementi per una diagnosi precoce dello stato delle carotidi con una stima del rischio cardiovascolare calcolato anche in rapporto all’età , alla razza e al sesso. È importante che questa rilevazione sia effettuata sempre sulla stessa arteria ( carotide comune) in modo automatico ( una media di varie misurazioni in un tratto di almeno 1,5 cm), in diastole e sempre alla medesima distanza dal bulbo carotideo. Così facendo la metodica sarà valida e riproducibile. Altro parametro importante valutabile ai giorni nostri solo con apparecchiature di ultima generazione è il RFQAS ossia il grado di elasticità dell’arteria.La prima tecnologia RFQIMT consente quindi di studiare l’ispessimento Intima-Media ( pareti più interne dell’arteria) con elevata precisione. Sfruttando il segnale RF (Radio Frequency Data Processing) in real-time, assicura un’elevata accuratezza di pochi μm, risultando così la metodica d’elezione per la rilevazione precoce di aterosclerosi. Con la tecnologia RFQIMT è facile determinare precocemente l’insorgere di patologie ateromasiche come: l’iperplasia dell’intima, la fibrosi della media, la formazione precoce di piccole placche, ecc. Le misurazioni e il protocollo RFQIMT seguono il Mannheim Consensus.

RF-QIMT

IMT La seconda tecnologia RFQAS, sfruttando sempre il segnale RF (Radio Frequency Data Processing), determina precocemente il grado di rigidità delle pareti dei vasi e  risulta essere la metodica più innovativa e accurata nella valutazione dello stato di salute dei vasi sanguigni. La RFQAS attraverso un algoritmo dedicato, associa i parametri di distensione delle pareti dei vasi alla pressione sanguigna locale, determinando così la rigidità vascolare.

RF-QAS

QAS

ANATOMIA DEL CIRCOLO ARTERIOSO CEREBRALE

carotide L’afflusso ematico al cervello è garantito da quattro arterie principali : Le due carotidi comuni e le due vertebrali. La carotide comune di destra origina dalla biforcazione del tronco anonimo che a sua volta proviene direttamente dall’arco aortico da cui origina invece direttamente la carotide comune sinistra.A livello della cartilagine tiroidea la carotide comune si dilata formando il bulbo carotideo per poi biforcarsi nella carotide interna deputata all’irrorazione della parte anteriore del cervello e la carotide esterna che vascolarizza il settore extracranico. Le arterie vertebrali originano dalle a. succlavie e dopo essersi riunite a formare l’arteria basilare irrorano la parte posteriore del cervello.Ovviamente vi possono essere svariate anomalie anatomiche sia di decorso che di origine dei vasi descritti.    

TECNICA D’ESAME

L’ecocolordoppler dei tronchi sovraortici NON è un esame invasivo. Si esegue ambulatorialmente e dura circa 10/15 minuti. Preliminarmente verrà effettuata una breve anamnesi finalizzata al raccoglimento dei dati personali e in cui principalmente verranno indagate patologie cardiovascolari e interventi chirurgici pregressi , l’assunzione di farmaci , i valori di alcuni esami ematici ( colesterolo tot e frazionato ) e alcune abitudini alimentari e di vita ( fumo).  Il paziente verrà poi fatto sdraiare su un lettino e dovrà liberare il collo da collane. Si esegue a questo punto una rilevazione della pressione arteriosa così da poter interfacciare i risultati con la misura del RFQAS. Viene successivamente applicata una modesta quantità di gel conduttore e successivamente mediante delle sonde esterne ad alta frequenza appoggiate alla cute si rileveranno le immagini ecografiche necessarie alla diagnosi. Durante l’esame è possibile che l’operatore chieda di eseguire dei movimenti laterali e delle estensioni del collo al fine di meglio visualizzare i vasi arteriosi. Al termine dell’esame , che è completamente indolore , verrà rilasciato un referto corredato da iconografie rappresentative e da una tabella con le misurazioni dell’indice di elasticità carotidea (RFQAS) e dello spessore della media e dell’intima. (RFQIMT).

RISULTATI

L’ecocolordoppler dei tronchi sovraortici è un esame che andrebbe eseguito sempre in presenza in famiglia di malattie cardiovascolari come ictus o infarti , in soggetti fumatori , obesi o con elevati livelli di colesterolo totale e LDL. Ovviamente qualsiasi paziente arteriopatico deve eseguire l’esame. In passato era una metodica esclusivamente diagnostica poiché indagava principalmente la presenza di placche e misurava la successiva ostruzione arteriosa. Era comunque un esame molto utile poiché una placca “critica” ( condizionante stenosi emodinamicamente significativa > 75% o a superficie irregolare o ulcerata) necessitava di un intervento tempestivo da parte del chirurgo vascolare. Ad oggi con le nuove tecnologie RFQIMT e RFQAS può essere ritenuto a tutti gli effetti un esame preventivo rispetto a patologie vascolari eventualmente evitabili con una terapia precoce o semplicemente con la  modifica dello stile di vita e/o alimentare.

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