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TRATTAMENTO DELLE LESIONI CAROTIDEE ASINTOMATICHE

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TRATTAMENTO DELLE LESIONI CAROTIDEE ASINTOMATICHE Il problema delle placche carotidee , che ai giorni nostri vista la maggior informazione sulla prevenzione ( mediante ecocolordoppler TSA) si riscontrano molto più frequentemente rispetto al passato , non è solo di tipo diagnostico ma prevalentemente terapeutico. Molto frequentemente ci troviamo di fronte a pazienti portatori di placche carotidee ma completamente asintomatici , è qui che la scelta dell’opzione terapeutica potrà portare benefici non nell’immediato ma nel futuro. Dopo la cardiopatia ischemica e il cancro , la prima causa di morte accertata è lo stroke. Per stroke o ictus (sin. apoplessia , attacco apoplettico , colpo apoplettico),  si intende un evento vascolare cerebrale patologico, con conseguente perturbazione acuta della funzionalità encefalica, focale o generalizzata. Per lesione carotidea asintomatica si intende una placca carotidea che non abbia causato disturbi neurologici , la diagnosi viene fatta mediante ecocolordoppler TSA , angio RM TSA o Angio TAC TSA. Ai giorni nostri , in cui lo stile di vita è notevolmente cambiato rispetto al passato , è opportuno sottoporsi , anche in assenza dei fattori di rischio che vedremo di seguito , ad un ecocolordoppler TSA ( Tronchi sovra aortici) verso i 35 aa. Successivamente a seconda del referto  e dei fattori di rischio individuali si potrà programmare o una terapia curativa , una terapia preventiva , l’esecuzione di ulteriori esami diagnostici o un cambiamento dei fattori di rischio modificabili. I principali fattori di rischio per cui è utile sottoporsi ad un esame TSA sono: Ipertensione , obesità , famigliarità , dislipedimie , diabete , fumo di sigaretta , sedentarietà. In corso di esame ecografico si è dimostrato che le caratteristiche della placca carotidea che espongono maggiormente ad ictus siano : la percentuale di stenosi , la morfologia ( max se presenza di ulcere o disomogeneità interne). Fino a pochi anni fa l’unico criterio che definiva un trattamento medico o chirurgico era il grado di stenosi che doveva essere superiore al 75% per dover intervenire con un ‘operazione sulla lesione. Ad oggi come già precedentemente accennato si valutano altri criteri quali la morfologia della e quindi la presenza di escavazioni , assottigliamento del cappuccio fibroso , ecogenicità. Alcuni autori associano il rischio emboligeno alla presenza di microemboli , unicamente valutabili mediante un doppler transcranico. In presenza di una placca e di un paziente con determinate caratteristiche , una volta modificati i fattori di rischio , la prevenzione si attua mediante l’uso di antiaggreganti ( ASA o clopidogrel). L’uso degli ASA è tutt’ora controverso e recenti nuovi pareri propendono per una maggior efficacia del Clopidogrel. In generale i criteri per selezionare pazienti ad alto rischio sono : progressione della stenosi nel tempo , anamnesi con episodi di ictus o TIA , emorragie intraplacca , instabilità della lesione. Dal punto di vista chirurgico si può dire che una lesione che non superi il 60% di stenosi senza presentare particolari caratteristiche morfologiche della placca debba essere trattata unicamente con una terapia farmcologica. Per definire quando una placca necessiti di un trattamento chirurgico la variabili da considerare sono essenzialmente 3 : il paziente , la placca , il tipo di intervento. Il Paziente: i risultati migliori si hanno con pazienti di sesso maschile giovani( 50/60 aa) che presentino lesioni in evoluzione nonostante la terapia farmacologica e la modifica delle abitudini di vita non idonee. Ricordiamo sempre che il 30/40% delle lesioni carotidee si associa a lesioni coronariche , che andrebbero comunque trattate. Da notare che la lesione carotidea va sempre trattata in modo prioritario rispetto ad altri interventi la cui buona riuscita sarebbe negativamente condizionata dalla presenza della placca. La placca: E’ ormai assodato che non si trattano (tranne particolarissimi casi) chirurgicamente placche con stenosi inferiori al 60%. La diagnostica moderna riesce pero a definire quando una placca sia vulnerabile e quindi pericolosa anche in assenza di un quadro neurologico chiaro. Le caratteristiche della placca sono quelle già menzionate in precedenza : localizzazione , estensione , ecogenicità , superficie , aderenza alla parete vasale e presenza di neovascolarizzazione. L’intervento: Generalmente lo stenting ( dilatatore da porre in corrispondenza della placca con metodica endovasale) è da utilizzarsi unicamnete quando la procedura aperta ( endoarteriectomia carotidea) non sia effettuabile per il rischio  di complicanze. L’endoarteriectomia carotidea è un intervento eseguibile in anestesia locale che non compromette minimamente le capacità cardio/respiratorie/renali del paziente. Le contrindicazioni sono invece rappresentate da stenosi distali , lesioni controlaterali di nervi cranici , collo non in condizioni ottimali per l’intervento ( pregresse patologie o operazioni chirurgiche) , irradiazioni cervicali , infezioni , condizioni morfologiche particolari. Concludendo si può  dire che l’ecocolordoppler TSA è un esame non invasivo e consigliabile dai 35 aa di età. In caso di riscontro di una placca per definire una strategia terapeutica sia questa medica , di modifica dello stile di vita o chirurgica oltre all’importanza della placca in se con tutte le sue caratteristiche , riveste ulteriore interesse lo stato del paziente e le sue abitudini.

CARATTERISTICHE DELLA PLACCA CAROTIDEA IN CORSO DI ECOCOLORDOPPLER TSA

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CARATTERISTICHE DELLA PLACCA CAROTIDEA IN CORSO DI ECOCOLORDOPPLER TSA.

L’ecocolordoppler dei tronchi sovraortici risulta ad oggi la metodica gold standard come primo studio e successivo follow-up delle placche carotidee. In modo non invasivo si rilevano informazioni sull’asse arterioso carotideo e vertebrale in modo da attuare strategie di stile di vita , farmacologiche o chirurgiche al fine di prevenire importanti patologie come l’ictus. Risulta quindi evidente quanto lo studio della morfologia della placca carotidea risulti essenziale nel definire il grado di rischio di una lesione. Una placca , anche se non determina un’ostruzione di grado elevato può risultare ecograficamente instabile causando per esempio emorragie intra luminali. Le placche che necessitano di trattamento sono quelle che determinano stenosi nell’ordine del 75% del lume vascolare o che risultano particolarmente ipoecogene. Nella classificazione delle placche si potrà fare riferimento alla scala di Gray-Wale : Tipo 1 : Placca ipoecogena omogenea. Tipo 2: Placca a maggior componente ipoecogena. Tipo 3: Placca a maggior componente iperecogena. Tipo 4: Placca iperecogena omogenea. Tipo 5: Placca Firbocalcifica , iperecogena con cono d’ombra. Ricordiamo che le placche possono cambiare nel tempo le loro caratteristiche ecografiche e conseguentemente la loro pericolosità. La linea generale è che placche ipoecogene siano a maggior rischio delle iperecogene. Il problema in realtà risulta più complesso poiché fenomeni di fissurazione e rottura risultano in stretta correlazione con i componenti della placca stessa ( tipo di cellule , enzimi e mediatori chimici prodotti). Ad oggi esistono dei metodi computerizzati , quindi teoricamente in grado di annullare la variabilità operatore dipendente , per valutare alcuni parametri carotidei e renderli riproducibili e quindi confrontabili nel tempo. Né è un esempio la misurazione dello spessore della media e dell’intima , le due tonache più interne della parete della carotide. Un loro ispessimento sembra favorire lo sviluppo della placca. Si è vista inoltre una correlazione fra aumento dello spessore ( IMT) e stenosi della coronarie , le arterie deputate all’irrorazione del cuore. Pertanto lo studio riproducibile dell’IMT risulta essere un reperto predittivo su cui poter effettuare realmente prevenzione. La misurazione viene fatta automaticamente dall’apparecchiatura dotata di softwere dedicato e misura lo spessore della media e dell’intima a livello della carotide comune a una distanza fissa dal bulbo , in diastole e per un tratto di almeno 1,5 cm eseguendo varie misurazioni e dandone poi una media. Attualmente è possibile avvalersi di altra metodica che sempre in modo automatico misura la rigidità della parete carotidea (QAS). Questa metodica risulta altamente predittiva per patologie cardiovascolari.

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