TRATTAMENTO DELLE LESIONI CAROTIDEE ASINTOMATICHE
TRATTAMENTO DELLE LESIONI CAROTIDEE ASINTOMATICHE
Il problema delle placche carotidee , che ai giorni nostri vista la maggior informazione sulla prevenzione ( mediante ecocolordoppler TSA) si riscontrano molto più frequentemente rispetto al passato , non è solo di tipo diagnostico ma prevalentemente terapeutico.
Molto frequentemente ci troviamo di fronte a pazienti portatori di placche carotidee ma completamente asintomatici , è qui che la scelta dell’opzione terapeutica potrà portare benefici non nell’immediato ma nel futuro.
Dopo la cardiopatia ischemica e il cancro , la prima causa di morte accertata è lo stroke. Per stroke o ictus (sin. apoplessia , attacco apoplettico , colpo apoplettico), si intende un evento vascolare cerebrale patologico, con conseguente perturbazione acuta della funzionalità encefalica, focale o generalizzata.
Per lesione carotidea asintomatica si intende una placca carotidea che non abbia causato disturbi neurologici , la diagnosi viene fatta mediante ecocolordoppler TSA , angio RM TSA o Angio TAC TSA.
Ai giorni nostri , in cui lo stile di vita è notevolmente cambiato rispetto al passato , è opportuno sottoporsi , anche in assenza dei fattori di rischio che vedremo di seguito , ad un ecocolordoppler TSA ( Tronchi sovra aortici) verso i 35 аа. Successivamente a seconda del referto e dei fattori di rischio individuali si potrà programmare o una terapia curativa , una terapia preventiva , l’esecuzione di ulteriori esami diagnostici o un cambiamento dei fattori di rischio modificabili. I principali fattori di rischio per cui è utile sottoporsi ad un esame TSA sono: Ipertensione , obesità , famigliarità , dislipedimie , диабет , fumo di sigaretta , sedentarietà. In corso di esame ecografico si è dimostrato che le caratteristiche della placca carotidea che espongono maggiormente ad ictus siano : la percentuale di stenosi , la morfologia ( max se presenza di ulcere o disomogeneità interne).
Fino a pochi anni fa l’unico criterio che definiva un trattamento medico o chirurgico era il grado di stenosi che doveva essere superiore al 75% per dover intervenire con un ‘operazione sulla lesione. Ad oggi come già precedentemente accennato si valutano altri criteri quali la morfologia della e quindi la presenza di escavazioni , assottigliamento del cappuccio fibroso , ecogenicità. Alcuni autori associano il rischio emboligeno alla presenza di microemboli , unicamente valutabili mediante un doppler transcranico.
In presenza di una placca e di un paziente con determinate caratteristiche , una volta modificati i fattori di rischio , la prevenzione si attua mediante l’uso di antiaggreganti ( ASA o clopidogrel). L’uso degli ASA è tutt’ora controverso e recenti nuovi pareri propendono per una maggior efficacia del Clopidogrel. In generale i criteri per selezionare pazienti ad alto rischio sono : progressione della stenosi nel tempo , anamnesi con episodi di ictus o TIA , emorragie intraplacca , instabilità della lesione.
Dal punto di vista chirurgico si può dire che una lesione che non superi il 60% di stenosi senza presentare particolari caratteristiche morfologiche della placca debba essere trattata unicamente con una terapia farmcologica.
Per definire quando una placca necessiti di un trattamento chirurgico la variabili da considerare sono essenzialmente 3 : il paziente , la placca , il tipo di intervento.
Il Paziente: i risultati migliori si hanno con pazienti di sesso maschile giovani( 50/60 аа) che presentino lesioni in evoluzione nonostante la terapia farmacologica e la modifica delle abitudini di vita non idonee. Ricordiamo sempre che il 30/40% delle lesioni carotidee si associa a lesioni coronariche , che andrebbero comunque trattate. Da notare che la lesione carotidea va sempre trattata in modo prioritario rispetto ad altri interventi la cui buona riuscita sarebbe negativamente condizionata dalla presenza della placca.
La placca: И’ ormai assodato che non si trattano (tranne particolarissimi casi) chirurgicamente placche con stenosi inferiori al 60%. La diagnostica moderna riesce pero a definire quando una placca sia vulnerabile e quindi pericolosa anche in assenza di un quadro neurologico chiaro. Le caratteristiche della placca sono quelle già menzionate in precedenza : localizzazione , estensione , ecogenicità , superficie , aderenza alla parete vasale e presenza di neovascolarizzazione.
Вмешательство: Generalmente lo stenting ( dilatatore da porre in corrispondenza della placca con metodica endovasale) è da utilizzarsi unicamnete quando la procedura aperta ( endoarteriectomia carotidea) non sia effettuabile per il rischio di complicanze. L’endoarteriectomia carotidea è un intervento eseguibile in anestesia locale che non compromette minimamente le capacità cardio/respiratorie/renali del paziente. Le contrindicazioni sono invece rappresentate da stenosi distali , lesioni controlaterali di nervi cranici , collo non in condizioni ottimali per l’intervento ( pregresse patologie o operazioni chirurgiche) , irradiazioni cervicali , infezioni , condizioni morfologiche particolari.
Concludendo si può dire che l’ecocolordoppler TSA è un esame non invasivo e consigliabile dai 35 aa di età. In caso di riscontro di una placca per definire una strategia terapeutica sia questa medica , di modifica dello stile di vita o chirurgica oltre all’importanza della placca in se con tutte le sue caratteristiche , является дальнейшей заинтересованности в состоянии и привычек пациента.
